FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI
Masyarakat dan Pihak Berkepentingan lainnya dapat mengajukan permintaan informasi dengan mengisi formulir permintaan informasi berikut ini dan menyampaikannya kepada petugas pada Loket 4 (Layanan Informasi) pada Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Pengadilan Agama Muara Enim
Model-A Untuk Prosedur Biasa
|
Tanggal Pengajuan Permohonan |
: |
|
Tanggal Pemberitahuan Tertulis * |
: |
|
Nomor Pendaftaran ** |
: |
|
Nama |
: |
|
Alamat |
: |
|
Pekerjaan |
: |
|
Nomor Telepon/ Email |
: |
|
Rincian Informasi yang Dibutukan |
: |
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
Cara Memperoleh Informasi *** :
(Softcopy/Hardcopy) ****
Cara Mendapatkan Informasi *** :
Melihat/Membaca/Mendengarkan **** Mendapatkan Salinan Informasi
Mengambil Langsung Email
Petugas Informasi Pemohon Informasi
( ) ( )
Keterangan
*Diisi Oleh Petugas
** Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi perrmohonan informasi public yang terdaftar dalam buku Register Permohonan Informasi
*** Pilih salah satu
Model-BUntukProsedurKhusus
|
TanggalPengajuanPermohonan |
: |
|
TanggalPemberitahuanTertulis* |
: |
|
Nomor Pendaftaran** |
: |
|
Nama |
: |
|
Alamat |
: |
|
Pekerjaan |
: |
|
NomorTelepon/Email |
: |
|
RincianInformasiyangDibutukan |
: |
|
TujuanPenggunaanInformasi |
: |
CaraMemperolehInformasi*** :
(Softcopy/Hardcopy)****
CaraMendapatkanInformasi *** :
Melihat/Membaca/Mendengarkan ****MendapatkanSalinanInformasi
MengambilLangsung Email
PetugasInformasi PemohonInformasi
( ) ( )
Keterangan
*DiisiOlehPetugas
**DiisiolehpetugasberdasarkannomorregistrasiperrmohonaninformasipublicyangterdaftardalambukuRegisterPermohonanInformasi
***Pilihsalahsatu
....................................................................................................................................................................................................
